Gardes-Pêche particuliers de l’Association Agréée pour la Pêche et la Protection du Milieu Aquatique [Nom de l’AAPPMA]	BORDEREAU D’ENVOI PROCES-VERBAL D’INFRACTION AU TITRE DU CODE DE L’ENVIRONNEMENT Livre IV Faune et Flore [En cas de saisie de poisson ou de matériel inscrivez : PORTANT SAISIE sinon appuyez sur espace]
P.V. N° : [code AAPPMA/année (4 chiffres)/n°PV(3chiffres) ]

Date et heure des faits : [date en toutes lettres, vers : heure en toutes lettres]

Localisation des faits :--------------------------------------------------------------------------------------------------

Cours/plan d’eau : [Nom du cours d’eau ou plan d’eau]

Commune, Lieu-dit : [Nom de la COMMUNE, Lieu-dit : Nom du Lieu-dit]

Objet de la procédure : Infraction à la loi pêche--------------------------------------------------------------------

NUMERO D’ORDRE	DESIGNATION DES PIECES
1	Procès-verbal d’infraction ([nombre de pages du PV sans les textes législatifs] feuillets)
2	Textes législatifs et réglementaires 1 feuillet)

INDEXATION	DESTINATAIRES	Date de transmission : Cliquez ici pour entrer une date. Signature et cachet
Original	M. le Procureur de la République [de Chambéry ou d’Albertville].
Copies	M. le Directeur de la Direction Départementale des Territoires de la Savoie. L'Adret, 1 rue des Cévennes BP 1106 73011 CHAMBERY Cedex
M. le Président de la Fédération de Savoie pour la Pêche et la Protection du Milieu Aquatique. ZI Les Contours 73230 St ALBAN-LEYSSE

Rapporteur(s) des faits : Nous soussignés : [NOM Prénom du ou des GPP] Garde[touche espace ou « s »] Pêche Particulier[touche espace ou « s »] de l’Association Agréée pour la Pêche et la Protection du Milieu Aquatique de [Nom de l’AAPPMA] à la résidence de [COMMUNE où se situe le siège social] régulièrement assermenté[touche espace ou « s »] et territorialement compétent[touche espace ou « s »], rapportons les opérations suivantes que nous avons effectuées, revêtu[touche espace ou « s »] de nos marques distinctives de fonction :

1-SYNTHESE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Date et heure des faits : [Date en toutes lettres]

Localisation des faits :----------------------------------------------------------------------------------------------------

Cours/plan d’eau : [Nom du cours d’eau ou plan d’eau]

Commune, Lieu-dit: [Nom de la COMMUNE, Lieu-dit : Nom du Lieu-dit]

Catégorie piscicole : [première ou seconde]

Identité de l’auteur des faits :-------------------------------------------------------------------------------------------

Nom : [NOM en majuscules]

Prénom : [Prénom en minuscules]

Date de naissance : [date de naissance en toutes lettres]

Infraction(s) relevée(s)	NATINF
Rejet en eau douce ou pisciculture [« de nuit » ou appuyez sur espace] de substance nuisible au poisson ou à sa valeur alimentaire.	Choisissez un élément.
[si plusieurs infractions constatées, ajouter l’intitulé de la seconde infraction ici ou appuyez sur espace]	[code natinf ou appuyez sur espace]
[si plusieurs infractions constatées, ajouter l’intitulé de la seconde infraction ici ou appuyez sur espace]	[code natinf ou appuyez sur espace]
[si plusieurs infractions constatées, ajouter l’intitulé de la seconde infraction ici ou appuyez sur espace]	[code natinf ou appuyez sur espace]
[si plusieurs infractions constatées, ajouter l’intitulé de la seconde infraction ici ou appuyez sur espace]	[code natinf ou appuyez sur espace]

2-CONSTATATION------------------------------------------------------------------------------------------------------

Date, heure et localisation des faits :-----------------------------------------------------------------------------------

Ce jour, le [date des faits en toutes lettres], vers [heure en toutes lettres (heure en chiffres)], nous effectuons une tournée le long des berges [Nom du cours d’eau ou plan d’eau], [« cours » ou « plan »] d’eau [appuyez sur espace ou tapez « non »] domanial classé en [première ou seconde] catégorie, commune [Nom de la COMMUNE, Lieu-dit : Nom du Lieu-dit], en rive [« droite » ou « gauche »] où la Police de la Pêche relève de la Direction Départementale des Territoires de la Savoie et où le droit de pêche est détenu par l’A.A.P.P.M.A. [Nom de l’AAPPMA].

Nature des faits constatés :-----------------------------------------------------------------------------------------------

Nous constatons une mortalité piscicole [décrivez précisément les espèces avec tailles mini/maxi, dénombrez les si possible, indiquez la limite aval et amont de la zone de mortalité avec des repères précis].

[Si le(s) auteur(s) est (sont) observés sur site, dénombrez les personnes et décrivez-les précisément].

.

[Si les origines sont déterminées, décrivez-les précisément : lieu exact (photo), substance, colorations, odeur… (photo), contenants abandonnés (photo)].

[Si le(s) auteur(s) ont été contactés, décrivez-les précisément]

[Insérez des commentaires supplémentaires, des photos…ou appuyez sur espace].

3-INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES----------------------------------------------------------------------

Présentation de la pièce justificative d’agrément et d’assermentation :---------------------------------------

La personne [appuyez sur espace ou tapez « n’ »]a [appuyez sur espace ou tapez « pas »] demandé de pièce justificative, cette dernière [appuyez sur espace ou tapez « ne »] lui a [appuyez sur espace ou tapez « pas »] été présentée.

Notification de la procédure à la personne concernée :------------------------------------------------------------

La personne [appuyez sur espace ou tapez « n’ »]a [appuyez sur espace ou tapez « pas »] été informée de la procédure de verbalisation dont elle fait l’objet [si la notification a été faite appuyez sur espace, sinon donnez la justification].

Saisie réalisée :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[Décrivez précisément les prises et le matériel saisis et leur destination, sinon indiquez : « Aucune saisie »]

Comportement, réaction ou paroles de la personne concernée en lien avec la procédure :----------------

[Indiquez si la personne a reconnu les faits, si elle a été respectueuse sinon décrivez objectivement comportement et paroles]

Eléments ayant motivés le déclanchement de la procédure :-----------------------------------------------------

[Verbalisation dans le cadre de la politique fixée par l’AAPPMA, personne déjà avertie, comportement…]

4-AUTEUR DES FAITS--------------------------------------------------------------------------------------------------

En foi de quoi, nous dressons procès-verbal à l'encontre de : ----------------------------------------------------------------------

Identité relevée Choisissez un élément. :

Nom : [NOM en majuscules]

Prénom : [Prénom en minuscules]

Date de naissance : [date de naissance en toutes lettres ou inscrire « non connue »]

Lieu de naissance : [VILLE (code postal) PAYS ou inscrire « non connu »]

Département : Choisissez un élément.

Adresse du domicile : [n°, bâtiment, Voie, Lieu-dit, VILLE code postal… dans la disposition conforme au pays concerné ou inscrire « non connue »]

Véhicule utilisé : [Marque, modèle, couleur, particularités et numéro d’immatriculation ou inscrire « non connu »]

5-INFRACTIONS RELEVEES-----------------------------------------------------------------------------------------

[Inscrivez ici les autres infractions constatées le cas échéant ou appuyez sur espace]

6-CLÔTURE----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Le présent procès-verbal est établi en plusieurs expéditions destinées respectivement à :----------------------------

DESTINATAIRES
Original	M. le Procureur de la République de [Chambéry ou Albertville]
Copies	M. le Directeur de la Direction Départementale des Territoires de la Savoie.
M. le Président de la Fédération de Savoie pour la Pêche et la Protection du Milieu Aquatique.

Fait et clos à [COMMUNE du lieu de clôture] le [date de clôture en toutes lettres]

Le[appuyez sur espace ou tapez « s »] Garde[appuyez sur espace ou tapez « s »] Pêche Particulier[appuyez sur espace ou tapez « s »]

[Choisissez un élément]

TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENTAIRES

Article L432-2 du code de l’environnement

Modifié par LOI n°2016-1087 du 8 août 2016 - art. 115

Le fait de jeter, déverser ou laisser écouler dans les eaux mentionnées à l'article L. 431-3, directement ou indirectement, des substances quelconques dont l'action ou les réactions ont détruit le poisson ou nui à sa nutrition, à sa reproduction ou à sa valeur alimentaire, est puni de deux ans d'emprisonnement et de 18 000 euros d'amende.

Le délai de prescription de l'action publique des délits mentionnés au présent article court à compter de la découverte du dommage.